一、總則
1、為加強醫(yī)院手術安全管理，指導并規(guī)范醫(yī)院手術部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
2、本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設置手術部（室）的醫(yī)療機構(gòu)，參照本規(guī)范進行管理。
3、醫(yī)院應當根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術部（室）管理的各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，加強手術安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
4、各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院手術安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。
二、基本條件
5、醫(yī)院手術部（室）應當具備與醫(yī)院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫(yī)療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。
6、手術部（室）應當設在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應當設立急診手術患者綠色通道。
7、手術部（室）的建筑布局應當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術部（室）應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。
8、手術間的數(shù)量應當根據(jù)醫(yī)院手術科室的床位數(shù)及手術量進行設置，滿足醫(yī)院日常手術工作的需要。
9、手術間內(nèi)應配備常規(guī)用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術間內(nèi)部設施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。
10、手術部（室）應當根據(jù)手術量配備足夠數(shù)量的手術室護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和3年及以上手術室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。手術室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。根據(jù)工作需要，手術室應當配備適當數(shù)量的輔助工作人員和設備技術人員。
11、潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333—2002》的標準，輔助用房應當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內(nèi)。
三、手術安全管理
12、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順利進行。
13、手術部（室）應當建立手術標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。
14、手術部（室）應當建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正確。
15、手術部（室）應當加強手術患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。
16、手術部（室）應當建立并實施手術中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，專人負責，防止用藥差錯。
17、手術部（室）應當建立并實施手術物品清點制度，有效預防患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。
18、手術部（室）應當加強手術安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷。
19、手術部（室）應當制訂并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風險的能力。
20、手術部（室）應當根據(jù)手術分級管理制度安排手術及工作人員。
21、手術部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關規(guī)定書寫有關醫(yī)療文書。
四、醫(yī)院感染預防與控制
22、手術部（室）應當加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。
23、手術部（室）應當通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。手術部（室）應當嚴格限制非手術人員的進入。
24、手術部（室）應當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關文件的要求，使用手術器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。
25、手術部（室）的工作區(qū)域，應當每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。
26、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。
27、醫(yī)務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防。
28、手術部（室）應當加強醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
29、手術部（室）的醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。
五、質(zhì)量管理
30、醫(yī)院應當建立健全手術部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，加強質(zhì)量管理和手術相關不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。
31、醫(yī)院應當建立手術部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
32、各級衛(wèi)生行政部門應當加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術部（室）工作的檢查與指導，促進手術部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進和提高。